Συχνές Ερωτήσεις
Ενότητα 1 (Παχύ Έντερο)
Ειναι ενα κινητό όργανο,ειναι συνέχεια του δωδεκαδακτύλου,το οποίο ειναι συνέχεια του στομάχου και συνεχίζεται στο παχύ εντερο.
Το λεπτό εντερο διαιρείται σε δύο μέρη,1) την νήστιδα και 2) τον ειλεό
το μηκος του ειναι περίπου 4-6 μέτρα, και 2 εκατοστά διάμετρο.
Η θέση του ειναι στο μέσο του παχέος εντέρου.
Σε τι χρησιμεύει το λεπτό
Οι λειτουργίες του ειναι τρεις, 1) Η εκκριση αλκαλικων χυμων για να αδρανοποιουν την οξύτητα του στομάχου και ενζύμων που βοηθουν την πεψη.
2) Την πεψη ,μετατροπή γλυκιδίων σε απλά σάκχαρα,τις πρωτείνες σε αμινοξέα ,τα λιπίδια σε λιπαρά οξέα για να μπορέσουν να απορροφηθούν κατευθείαν στο αιμα.
3) Την απορροφηση στο αιμα συστατικών οπως απλά σακχαρα ,αμινοξέα,λιπαρά οξέα.
Η απορροφητική επιφάνεια του λεπτού αποτελούμενη απο μικρολάχνες ειναι περίπου 200 τμ.
Το λεπτό εντερο ειναι αιματούμενο απο την ανω μεσεντέριο αρτηρία .
Παχυ έντερο
Απαρτίζεται απο τα εξης τμήματα, το τυφλό με την σκωλεικοειδή απόφυση,το δεξιό κόλον,το εγκάρσιο,το αρ. κόλον η κατιον,το σιγμοειδές και το ορθό.
Σε τι χρησιμεύει το παχύ έντερο
Απορρόφηση νερού και ηλεκτρολυτών.Αποθηκεύει και αποβάλει τα απόβλητα των τροφίμων
Η αιμάτωσις του αρδεύεται απο την ανω και κάτω μεσεντέρι αρτηρία.
Τα γάγγλια που επιτρέπουν την λεμφική αποχέτευση του παχέος εντέρου ευρίσκονται κατα μήκος των αγγειακών σχηματισμών,γι αυτο και στις περιπτώσεις καρκίνου αφαιρούνται οι αγγειακοί σχηματισμοί απο την εκφυσή τους.
Το ορθό αντιστοιχεί στο τερματικό τμήμα της πεπτικής οδού, και ακολουθεί το σιγμοειδές κόλον.
Καταλήγει στο πρωκτικό κανάλι, το οποίο είναι 2-3 εκατοστά.
Είναι χωρισμένο σε 3 μέρη: το ανώτερο ορθό, μέσο ορθό και κάτώτερο ορθό.
Αυτή η ανατομική διαίρεση είναι σημαντικό, δεδομένου ότι, σύμφωνα με το μέρος όπου βρίσκεται , η χειρουργική επέμβαση δεν θα είναι τη ιδια.
Πολλά νεύρα βρίσκονται κοντά στο ορθό έντερο, οι πιθανές επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης για την αφαίρεση του οργάνου θα σας περιγραφούν από τον χειρουργό σας.
Το Μεσορθό Το ορθό έντερο περιβάλλεται από ένα λιπώδη ιστό και λεμφικών σχηματισμών που ονομάζεται mesorectum. Περιέχει αγγεία, νεύρα και οι λεμφαδένες οι οποιοι πρέπει να αφαιρούνται σε περίπτωση κακοήθειαςετσι εξηγείται ο κίνδυνος βλάβης των νεύρων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης για κακοήθη όγκο, αλλά διατηρείται εάν είναι μια καλοήθης νόσος.
Ο ασθενής προσέρχεται την ημέρα της επέμβασης υστερα από 5 ημέρες (διατροφής ανευ υπολειμμάτων). Θα μειώσει στο ελάχιστο την παρουσία των υπολειμμάτων στο παχύ έντερο του μετά την λήψη 3 λίτρων καθαρτικού. Η διαδικασία του χειρουργείου εκτελείται στην πλειονότητα των περιπτώσεων με λαπαροσκόπηση. Απαιτεί γενική αναισθησία με διάρκεια που κυμαίνεται από 2 έως 3 ώρες. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης είναι μια πιο ταχεία ανάκαμψη στη φυσιολογική ζωή,μικρότερος σε ενταση πόνος,ταχύτερη εναρξη χημειοθεραπείας. Ωστόσο, δύναται η λαπαροσκόπηση να μετατραπεί σε λαπαροτομία (ανοικτη χειρουργικη) λόγω των δυσκολιών που μπορεί να προκύψουν. Η απώλεια αίματος είναι συνήθως πολύ χαμηλή, αμελητέα. Ωστόσο, η μετάγγιση μπορεί να χρειαστεί για να διορθωθεί μια προϋπάρχουσα αναιμία, που σχετίζεται με την ασθένεια. Στην αρχή διενεργείται επισκόπηση της κοιλιας,με εξερευνηση του ηπατος για τυχόν μεταστάσεις που δεν ειναι ορατές στις απεικονιστικές μεθόδους(αξονικη τομογραφία,υπερηχογράφημα) επισης εξερεύνηση ολόκληρου του παχέος εντέρου και του ορθού. Μπορεί να ολοκληρωθεί η εξερεύνηση του ηπατος σε αμφιβολία με λαπαροσκοπικό υπερηχογράφημα που εκτελείται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Το δεύτερο βήμα περιλαμβάνει την αφαίρεση του ίδιου του όγκου. Προϋποθέτει τμήμα εκτομής του ογκου και απολίνωση της αρτηρίας που αρδεύει το τμήμα του εντέρου και της φλέβας και την αφαίρεση όλων των λεμφαδένων που κατανέμονται κατά μήκος αυτών των αγγειακών σχηματισμών.
Το τμήμα του παχέος εντέρου που αφαιρείται ειναι συνήθως στα 30 εκατοστά,περιλαμβάνοντας τον ογκο οπως και υγιή ιστο ενθεν και ενθεν του ογκου. Το πεπτικό σύστημα επανέρχεται με την ενωση των δυο τμημάτων η οποια συνήθως γίνεται με ειδικό συρραπτικό μηχάνημα.. Η εγχείρηση τελειώνει με το κλείσιμο των διαφορετικών μυϊκών στρωμάτων και του δέρματος. Όσον αφορά τους όγκους του κάτω ορθού, η εγχείρηση μπορεί να απαιτήσει, εκτός από την κοιλιακή προσέγγιση που περιγράφεται παραπάνω, και περινεϊκή προσέγγιση, δηλαδή αντιμετώπιση του όγκου από τον πρωκτό. Μετά την αφαίρεση του ογκου εξαρτάται από το αν ή όχι θα γινει αποκατάσταση του πεπτικού σωλήνα. Όταν η αφαίρεση του πρωκτού είναι απαραίτητη, το περίνεο (η περιοχή κοντά στον πρωκτό) θα κλείσει και μια οριστική στομία η οποια γίνεται αριστερά (μόνιμη κολοστομία). Επίσης οταν η αναστόμωση ειναι που χαμηλά ,γίνεται μια προφυλακτική ειλεοστομία δεξιά,την οποία μετα απο 6 εβδομάδες μπορούμε να την κλείσουμε και να αποκαταστήσουμε πλήρως το σύστημα του πεπτικού.
Το τμήμα του παχέος εντέρου που αφαιρείται ειναι συνήθως στα 30 εκατοστά,περιλαμβάνοντας τον ογκο οπως και υγιή ιστο ενθεν και ενθεν του ογκου. Το πεπτικό σύστημα επανέρχεται με την ενωση των δυο τμημάτων η οποια συνήθως γίνεται με ειδικό συρραπτικό μηχάνημα.. Η εγχείρηση τελειώνει με το κλείσιμο των διαφορετικών μυϊκών στρωμάτων και του δέρματος. Όσον αφορά τους όγκους του κάτω ορθού, η εγχείρηση μπορεί να απαιτήσει, εκτός από την κοιλιακή προσέγγιση που περιγράφεται παραπάνω, και περινεϊκή προσέγγιση, δηλαδή αντιμετώπιση του όγκου από τον πρωκτό. Μετά την αφαίρεση του ογκου εξαρτάται από το αν ή όχι θα γινει αποκατάσταση του πεπτικού σωλήνα. Όταν η αφαίρεση του πρωκτού είναι απαραίτητη, το περίνεο (η περιοχή κοντά στον πρωκτό) θα κλείσει και μια οριστική στομία η οποια γίνεται αριστερά (μόνιμη κολοστομία). Επίσης οταν η αναστόμωση ειναι που χαμηλά ,γίνεται μια προφυλακτική ειλεοστομία δεξιά,την οποία μετα απο 6 εβδομάδες μπορούμε να την κλείσουμε και να αποκαταστήσουμε πλήρως το σύστημα του πεπτικού.
Όταν ο όγκος ανευρίσκεται στο σιγμοειδές κόλον, μπορεί να προκαλέσει απόφραξη του παχέος εντέρου. Σε αυτή την περίπτωση, απαιτείται μια επείγουσα επέμβαση. Μία λύση είναι να αφαιρεθεί το σιγμοειδές κόλον μετά του όγκου, και η αποκατάσταση του εντερικού συστήματος να μην επιτευχθεί Σε αυτήν την κατάσταση έκτακτης ανάγκης, το έντερο δεν έχει προετοιμαστεί, δηλαδή εξακολουθεί να περιέχουν κόπρανα. Ο χειρουργός τότε εκτελεί μια προσωρινή στομία μετά την εκτομή του όγκου. Μετά από 2 έως 3 μήνες, η αποκατάσταση της συνέχειας επιτυγχάνεται με ορθοκολική αναστόμωση (ραφή μεταξύ του παχέος εντέρου και του ορθού). Ειδάλως μπορει να γίνει εκτομή του ογκου ,αναστόμωσις και προφυλακτική ειλεοστομία,η οποια συγκλείεται 6 εβδομάδες μετα χωρίς να απαιτειται διανοιξις του κοιλιακού κύτους ξανά.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μετά από την αφαίρεση του ορθου του παχέος εντέρου, είναι δυνατό να δημιουργηθει στο κατώτερο κόλον μία μικρή δεξαμενή για να αντικαταστήσει το απομακρύνθεν ορθο. Συρραφή του εντέρου στον πρωκτό είναι επισφλής, και είναι απαραίτητο να προστατεύεται με μια προσωρινή στομία για ενα μικρο χρονικό διάστημα που να επιτρέψει την επούλωση της αναστόμωσης. Αν ο κάτω πόλος του όγκου είναι πολύ κοντά στο σφιγκτήρα, τότε μπορεί να είναι απαραίτητο για την απομάκρυνση του ορθού και ο πρωκτός. Τοτε μιλαμε για μια οριστική κολοστομία .
Όταν το χειρουργείο ολοκληρωθεί, ο ασθενής μεταφέρεται στο θάλαμο ανάνηψης για τουλάχιστον 2 ώρες. Θα παρακολουθείται η κατάσταση συνείδησης του, ο σφυγμός του, ο κορεσμός οξυγόνου, η αναπνοή του και τυχόν παροχετεύσεις. Συνήθως δεν χρειάζεται ρινογαστρικός σωλήνας δηλαδή ενας καθετήρας μέσω της μύτης και πηγαίνει στο στομάχι . Ένας ρινικός καθετήρας που χρησιμοποιείται για την παροχή οξυγόνου με διάρκεια λίγων ωρών μετά την έξοδο από την αίθουσα του χειρουργείου σχεδον παντα υπάρχει.Ουροκαθετήρας που εξασφαλίζει την μετρηση και ομαλη ροη των ουρων για 1 έως 3 ημέρες. Η έγχυση ορων , συνήθως χορηγείται απο μια φλέβα στο χέρι του ασθενούς, εξασφαλίζει την αναπλήρωση των υγρών του (ή διαλύματα) που εγγυώνται την έγχυση φαρμάκων. Η έγχυση αφαιρείται όταν επιτραπεί η ληψη τροφης, συνήθως μετά από 3 έως 4 ημέρες. Τα πρώτα περιττώματα μπορεί να είναι διάρροια με ίχνη αίματος. Οι παροχετεύσεις και οι καθετήρες θα αφαιρεθουν σταδιακά τις επόμενες ημέρες. Θα λάβει χώρα η σταδιακή σίτιση, συνήθως την μεθεπόμενη μέρα, ξεκινώντας πρώτα με υγρά και σταδιακά με στερεές τροφές. Η παραμονή στο νοσοκομείο κυμαίνεται από 5 έως 7 ημέρες μετά την επέμβαση. Σταδιακά μπορείτε να συνεχίσετε την κανονική δραστηριότητα. Η στάση απο την εργασία κυμαίνεται περίπου στις 3 εβδομάδες . Η σωματική δραστηριότητα μπορεί να επαναληφθεί από την τρίτη εβδομάδα μετά τη χειρουργική επέμβαση αλλά θα πάρει 4 έως 6 εβδομάδες για την πλήρη επιστροφή στο φυσιολογικό. Η πρώτοι μετεγχειρητικοι μήνες χαρακτηρίζονται από μια μεγάλη εξασθένιση (κόπωση). Ένα μήνα μετά την επέμβαση, ενας επανελεγχος με τον χειρουργό σας είναι αναγκαίο.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μετά από την αφαίρεση του ορθου του παχέος εντέρου, είναι δυνατό να δημιουργηθει στο κατώτερο κόλον μία μικρή δεξαμενή για να αντικαταστήσει το απομακρύνθεν ορθο. Συρραφή του εντέρου στον πρωκτό είναι επισφλής, και είναι απαραίτητο να προστατεύεται με μια προσωρινή στομία για ενα μικρο χρονικό διάστημα που να επιτρέψει την επούλωση της αναστόμωσης. Αν ο κάτω πόλος του όγκου είναι πολύ κοντά στο σφιγκτήρα, τότε μπορεί να είναι απαραίτητο για την απομάκρυνση του ορθού και ο πρωκτός. Τοτε μιλαμε για μια οριστική κολοστομία .
Όταν το χειρουργείο ολοκληρωθεί, ο ασθενής μεταφέρεται στο θάλαμο ανάνηψης για τουλάχιστον 2 ώρες. Θα παρακολουθείται η κατάσταση συνείδησης του, ο σφυγμός του, ο κορεσμός οξυγόνου, η αναπνοή του και τυχόν παροχετεύσεις. Συνήθως δεν χρειάζεται ρινογαστρικός σωλήνας δηλαδή ενας καθετήρας μέσω της μύτης και πηγαίνει στο στομάχι . Ένας ρινικός καθετήρας που χρησιμοποιείται για την παροχή οξυγόνου με διάρκεια λίγων ωρών μετά την έξοδο από την αίθουσα του χειρουργείου σχεδον παντα υπάρχει.Ουροκαθετήρας που εξασφαλίζει την μετρηση και ομαλη ροη των ουρων για 1 έως 3 ημέρες. Η έγχυση ορων , συνήθως χορηγείται απο μια φλέβα στο χέρι του ασθενούς, εξασφαλίζει την αναπλήρωση των υγρών του (ή διαλύματα) που εγγυώνται την έγχυση φαρμάκων. Η έγχυση αφαιρείται όταν επιτραπεί η ληψη τροφης, συνήθως μετά από 3 έως 4 ημέρες. Τα πρώτα περιττώματα μπορεί να είναι διάρροια με ίχνη αίματος. Οι παροχετεύσεις και οι καθετήρες θα αφαιρεθουν σταδιακά τις επόμενες ημέρες. Θα λάβει χώρα η σταδιακή σίτιση, συνήθως την μεθεπόμενη μέρα, ξεκινώντας πρώτα με υγρά και σταδιακά με στερεές τροφές. Η παραμονή στο νοσοκομείο κυμαίνεται από 5 έως 7 ημέρες μετά την επέμβαση. Σταδιακά μπορείτε να συνεχίσετε την κανονική δραστηριότητα. Η στάση απο την εργασία κυμαίνεται περίπου στις 3 εβδομάδες . Η σωματική δραστηριότητα μπορεί να επαναληφθεί από την τρίτη εβδομάδα μετά τη χειρουργική επέμβαση αλλά θα πάρει 4 έως 6 εβδομάδες για την πλήρη επιστροφή στο φυσιολογικό. Η πρώτοι μετεγχειρητικοι μήνες χαρακτηρίζονται από μια μεγάλη εξασθένιση (κόπωση). Ένα μήνα μετά την επέμβαση, ενας επανελεγχος με τον χειρουργό σας είναι αναγκαίο.
Lorem ipsum dolor sit amet, sapien platea morbi dolor lacus nunc, nunc ullamcorper. Felis aliquet egestas vitae, nibh ante quis quis dolor sed mauris. Erat lectus sem ut lobortis, adipiscing ligula eleifend, sodales fringilla mattis dui nullam. Ac massa aliquet.
Η ακτινοθεραπεία αφορά συνήθως τον καρκίνο του ορθου.
Οι Ακτινοθεραπευτές Ογκολόγοι χρησιμοποιούν την ακτινοβολία για να θεραπεύσουν τον καρκίνο, για να ελέγξουν την αύξηση του όγκου αλλά και για να ανακουφίσουν κάποια συμπτώματα όπως ο πόνος. Η ακτινοβολία δρα στο εσωτερικό των καρκινικών κυττάρων καταστρέφοντάς την ικανότητά τους για πολλαπλασιασμό. Τα κύτταρα αυτά όταν πεθαίνουν απομακρύνονται φυσιολογικά από τον ίδιο τον οργανισμό. Τα υγιή κύτταρα επηρεάζονται και αυτά από την ακτινοβολία αλλά σε αντίθεση με τα καρκινικά έχουν την ικανότητα να επιδιορθώνουν τις βλάβες που έχουν υποστεί.
Η εξωτερική ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται σε εξωτερική βάση (χωρίς νοσηλεία) με μια σειρά καθημερινών επισκέψεών στο Κέντρο μας (για περισσότερες πληροφορίες για τις διαδικασίες της ακτινοθεραπείας εδώ).
Στην εξωτερική ακτινοθεραπεία χρησιμοποιούνται ακτίνες Χ (φωτόνια) υψηλής ενέργειας. Οι ακτίνες παράγονται από ένα μηχάνημα το οποίο ονομάζεται γραμμικός επιταχυντής και βρίσκεται σε απόσταση από το σώμα του ασθενή.
Η τρισδιάστατη σύμμορφος ακτινοθεραπεία (Three Dimensional Conformal Radiotherapy - 3D-CRT) είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική εξωτερικής ακτινοθεραπείας, ενώ η ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (Intensity Modulated Radiotherapy – IMRT), μια βελτιωμένη εκδοχή της 3D-CRT που επικεντρώνει τη δόση στο στόχο αποφεύγοντας του φυσιολογικούς ιστούς, κερδίζει συνεχώς έδαφος τα τελευταία χρόνια.
Η εφαρμογή της IMRT έκανε απαραίτητη τη χρησιμοποίηση ολοένα πιο σύγχρονων και μεγαλύτερης ακρίβειας συστημάτων απεικόνισης του ακτινοβολούμενου στόχου πριν από την εκάστοτε συνεδρία ακτινοθεραπείας (Ακτινοθεραπεία υπό απεικονιστική καθοδήγηση - Image Guided Radiotherapy – IGRT).
Η επικέντρωση των υψηλών δόσεων στο στόχο με τη μεγαλύτερη δυνατή αποφυγή των φυσιολογικών οργάνων αλλά και η ασφάλεια ότι οι δόσεις αυτές πετυχαίνουν με απόλυτη ακρίβεια το στόχο αυτό έχουν καταστήσει την ακτινοθεραπεία ως μια εξαιρετικά ασφαλή μέθοδο θεραπείας. Οι σύγχρονες τεχνικές ακτινοθεραπείας έχουν πετύχει να μειώσουν στο ελάχιστο τις παρενέργειες από το γαστρεντερικό (πχ. διάρροια) και το ουροποιητικό (πχ. συχνουρία), οι οποίες ακόμη κι όταν εμφανιστούν είναι συνήθως μικρού βαθμού και θεραπεύονται σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας.
Παρενέργειες ακτινοθεραπείας
Οι ασθενείς με κολοορθικό καρκίνο συνήθως υποβάλλονται ταυτόχρονα σε χημειοθεραπεία κατά την διάρκεια της ακτινοθεραπείας. Οι παρενέργειες που πιθανόν να εμφανιστούν στην κοιλιακή χώρα κατά τη διάρκεια της θεραπείας οφείλονται στην ακτινοθεραπεία, ενώ οι υπόλοιπες (συστηματικές) οφείλονται στη χημειοθεραπεία.
Όταν ένας ασθενής υποβάλλεται σε αντικαρκινικές θεραπείες δοκιμάζεται σωματικά και ψυχικά. Φροντίστε τον εαυτό σας
http://www.athensradiotherapy.gr/cancerTypes/Rectum-Cancer/
Οι Ακτινοθεραπευτές Ογκολόγοι χρησιμοποιούν την ακτινοβολία για να θεραπεύσουν τον καρκίνο, για να ελέγξουν την αύξηση του όγκου αλλά και για να ανακουφίσουν κάποια συμπτώματα όπως ο πόνος. Η ακτινοβολία δρα στο εσωτερικό των καρκινικών κυττάρων καταστρέφοντάς την ικανότητά τους για πολλαπλασιασμό. Τα κύτταρα αυτά όταν πεθαίνουν απομακρύνονται φυσιολογικά από τον ίδιο τον οργανισμό. Τα υγιή κύτταρα επηρεάζονται και αυτά από την ακτινοβολία αλλά σε αντίθεση με τα καρκινικά έχουν την ικανότητα να επιδιορθώνουν τις βλάβες που έχουν υποστεί.
Η εξωτερική ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται σε εξωτερική βάση (χωρίς νοσηλεία) με μια σειρά καθημερινών επισκέψεών στο Κέντρο μας (για περισσότερες πληροφορίες για τις διαδικασίες της ακτινοθεραπείας εδώ).
Στην εξωτερική ακτινοθεραπεία χρησιμοποιούνται ακτίνες Χ (φωτόνια) υψηλής ενέργειας. Οι ακτίνες παράγονται από ένα μηχάνημα το οποίο ονομάζεται γραμμικός επιταχυντής και βρίσκεται σε απόσταση από το σώμα του ασθενή.
Η τρισδιάστατη σύμμορφος ακτινοθεραπεία (Three Dimensional Conformal Radiotherapy - 3D-CRT) είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική εξωτερικής ακτινοθεραπείας, ενώ η ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (Intensity Modulated Radiotherapy – IMRT), μια βελτιωμένη εκδοχή της 3D-CRT που επικεντρώνει τη δόση στο στόχο αποφεύγοντας του φυσιολογικούς ιστούς, κερδίζει συνεχώς έδαφος τα τελευταία χρόνια.
Η εφαρμογή της IMRT έκανε απαραίτητη τη χρησιμοποίηση ολοένα πιο σύγχρονων και μεγαλύτερης ακρίβειας συστημάτων απεικόνισης του ακτινοβολούμενου στόχου πριν από την εκάστοτε συνεδρία ακτινοθεραπείας (Ακτινοθεραπεία υπό απεικονιστική καθοδήγηση - Image Guided Radiotherapy – IGRT).
Η επικέντρωση των υψηλών δόσεων στο στόχο με τη μεγαλύτερη δυνατή αποφυγή των φυσιολογικών οργάνων αλλά και η ασφάλεια ότι οι δόσεις αυτές πετυχαίνουν με απόλυτη ακρίβεια το στόχο αυτό έχουν καταστήσει την ακτινοθεραπεία ως μια εξαιρετικά ασφαλή μέθοδο θεραπείας. Οι σύγχρονες τεχνικές ακτινοθεραπείας έχουν πετύχει να μειώσουν στο ελάχιστο τις παρενέργειες από το γαστρεντερικό (πχ. διάρροια) και το ουροποιητικό (πχ. συχνουρία), οι οποίες ακόμη κι όταν εμφανιστούν είναι συνήθως μικρού βαθμού και θεραπεύονται σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας.
Παρενέργειες ακτινοθεραπείας
Οι ασθενείς με κολοορθικό καρκίνο συνήθως υποβάλλονται ταυτόχρονα σε χημειοθεραπεία κατά την διάρκεια της ακτινοθεραπείας. Οι παρενέργειες που πιθανόν να εμφανιστούν στην κοιλιακή χώρα κατά τη διάρκεια της θεραπείας οφείλονται στην ακτινοθεραπεία, ενώ οι υπόλοιπες (συστηματικές) οφείλονται στη χημειοθεραπεία.
- Οι συχνότερες παρενέργειες που οφείλονται στην ακτινοθεραπεία περιλαμβάνουν διαρροικά επεισόδια, κοιλιακές κράμπες, αίσθημα πίεσης στην περιοχή του ορθού, συχνοουρία, αίσθημα καύσου (τσούξιμο) στην ούρηση, δερματικό ερεθισμό, ναυτία και αίσθημα κόπωσης. Τα συμπτώματα αυτά συνήθως είναι προσωρινά και σταδιακά αποκαθίστανται μετά το τέλος της θεραπείας.
- Οι παρενέργειες της χημειοθεραπείας εξαρτώνται από το είδος των φαραμακευτικών σκευασμάτων που θα χρησιμοποιηθούν και θα τις συζητήσετε με τον παθολόγο ογκολόγο σας.
- Οι θεραπείες αυτές μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητά σας για τεκνοποίηση και θα πρέπει να συζητήσετε για αυτό με τον γιατρό σας.
- Οι παρενέργειες δεν είναι ίδιες για όλους τους ασθενείς και πολλές από αυτές μπορεί να ελεγχθούν με φαρμακευτική αγωγή ή αλλαγές στην δίαιτα σας.
- Να θυμάστε ότι ο ασθενής που υποβάλλεται σε ακτινοθεραπεία δεν ακτινοβολεί ο ίδιος και ως εκ τούτου είναι απολύτως ασφαλείς όσα άτομα έρχονται σε επαφή μαζί σας, ακόμα και έγκυες γυναίκες ή μικρά παιδιά.
Όταν ένας ασθενής υποβάλλεται σε αντικαρκινικές θεραπείες δοκιμάζεται σωματικά και ψυχικά. Φροντίστε τον εαυτό σας
- Να ξεκουράζεστε επαρκώς
- Ακολουθείτε τις ιατρικές οδηγίες
- Τρώτε ισορροπημένα
- Φροντίζετε το δέρμα στην περιοχή που ακτινοβολείστε.
- Ζητάτε βοήθεια και υποστήριξη από την οικογένεια τους φίλους σας αλλά και από ομάδες υποστήριξης ασθενών με καρκίνο.
http://www.athensradiotherapy.gr/cancerTypes/Rectum-Cancer/
Σημαντικές ανακαλύψεις έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια στη χειρουργική θεραπεία και χημειοθεραπεία του παχέος εντέρου με μεταστάσεις του καρκίνου, και ο συνδυασμός αυτών των θεραπειών εχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική βελτίωση στην επιβίωση των ασθενων καταλήγωντας σε μακροχρόνια ύφεση της νόσου.
Ο Καρκίνος του παχέος εντέρου είναι ο τρίτος συχνότερος καρκίνος σήμερα, μετά τον καρκίνο του μαστού και του προστάτη. Το 2012, ο καρκίνος του παχέος εντέρου αντιπροσώπευε την δεύτερη αιτία θανάτου .Η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου αυτού έχει αυξηθεί κατά 50% μεταξύ 1980 και 2000.
Μετά την εμφάνιση του καρκίνου του παχέος εντέρου, οι μετάστασεις παρατηρούνται σε 40-60% των περιπτώσεων. Σύγχρονοη μετάσταση, δηλαδή, παρών στην ανακάλυψη του καρκίνου του παχέος εντέρου, βρίσκονται σε 15-20% των περιπτώσεων.
Περίπου το 15% των καρκίνων του παχέος παράγουν μτάχρονες ηπατικές μεταστάσεις εντός 5 ετών μετά την θεραπεία του ορθοκολικού καρκίνου. Ο κίνδυνος μετάστασης συσχετίζεται με το στάδιο της πρωτογενούς καρκίνου.
Η μεση επιβίωση των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις στο παρελθόν ήταν περίπου 6 μήνες. Η σημασία της νόσου των ήπατικων μεταστάσεων ήταν ο κυρίαρχος προγνωστικός παράγοντας.
Παρακολουθησις του καρκινου του παχεος εντέρου και διάγνωση των ηπατικών μεταστάσεων.
Η ανάγκη για ογκολογική παρακολούθηση μετά τη χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου προς το παρόν αποδεικνύεται. Η παρακολούθηση αυτή επιτρέπει τη μείωση του ποσοστού θνησιμότητας περίπου 10% σε στα 5 χρόνια μετά την επέμβαση. Η πρώιμη ανακάλυψη μιας συχνά απομονωμένης υποτροπής εξηγεί το κέρδος επιβίωσης.
Οι συστάσεις για παρακολούθηση μετα απο εγχείρηση καρκίνου του παχέος εντέρου είναι:
• κλινική εξέταση κάθε 3 μήνες για 2 χρόνια και στη συνέχεια κάθε 6 μήνες για 3 έτη
• κοιλιακό υπερηχογράφημα ή CT κοιλίας κάθε 3 με 6 μήνες για 3 έτη στη συνέχεια κάθε 6 μήνες για 2 χρόνια.
• μια ακτινογραφία θώρακος κάθε χρόνο για 5 χρόνια
• και μια κολονοσκόπηση κάθε 2-3 χρόνια, αν η προεγχειρητική κολονοσκόπηση ήταν φυσιολογική, εκτός από τον καρκίνο.
Στο Paul Brousse Νοσοκομείο ,κέντρου αναφοράς στη Γαλλία, συνιστάται μια θωρακο-κοιλιακή αξονική τομογραφία εναλλάξ με υπέρηχο κάθε 4 μήνες και καρκινικών δεικτών (CEA και CA19-9), προκειμένου να προβλεφθεί η διάγνωση και έτσι να αυξήσουν ποσοστό εκτομής μεταστατικού ογκου.
Απεικόνιση των μεταστάσεων ήπατος από ορθοκολικό καρκίνο
Μια άριστη απεικόνιση είναι υποχρεωτική σε όλα τα στάδια αξιολόγησης των μεταστάσεων απο ορθοκολικό καρκίνο (διάγνωση, αξιολόγηση και μετεγχειρητική παρακολούθηση, την αξιολόγηση στη ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία ...). Για τη διάγνωση των ηπατικων μεταστάσεων του καρκίνου του παχέος εντέρου, χρησιμοποιειται κοιλιακή σπειροειδή αξονική τομογραφία με έγχυση ιωδίου και τομές των 5 mm. Τα τελευταία χρόνια, η μαγνητική τομογραφία (MRI) έχει δείξει επανειλημμένα την καλύτερη διαγνωστική ικανότητα, αλλά η εφαρμογή της στην καθημερινή πρακτική εξακολουθεί να εξαρτάται από την πρόσβαση σε αυτή την τεχνολογία οπως και στο κοστος της.
Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο για τον καλύτερο χαρακτηρισμό αλλοιώσεων λιγότερο από 1,5 εκατοστά στο εντοπισμό, συμπεριλαμβανομένης της αναγνώρισης ενός μικρού αιμαγγειώματος ή απλης κύστης.
Το Σπινθηρογράφημα FDG (ΡΕΤ scan) φαίνεται να είναι μια αποτελεσματική εξέταση του για μεταστατικούς όγκους, και για τυχόν εξωηπατικές εστίες. Δεν χρησιμοποιείται συστηματικά , αλλα εν μέρει λόγω του κόστους του και της περιορισμένης διαθεσιμότητας.
Το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα θεωρείται η πιο ευαίσθητη δοκιμασία για την ανίχνευση των ηπατικών μεταστάσεων, ιδίως για τις μικρές αλλοιώσεις.
Θεραπεία
Η χειρουργική εκτομή των μεταστάσεων που βρίσκονται στο ήπαρ είναι η μόνη θεραπευτική προσέγγιση ικανή να παρέχει μακροπρόθεσμη επιβίωση. Επί του παρόντος, η 5-ετής επιβίωση μετά την επέμβαση κυμαίνεται μεταξύ 37% και 58%, και η 10-ετής επιβίωση περίπου 20% έως 25%. Η Χημειοθεραπεία αναμφισβήτητα προεκτείνει την βραχυπρόθεσμη και μεσοπρόθεσμη επιβίωση, αλλά η επέκταση της επιβίωσης στα 5 χρόνια απουσία των συνδεδεμένων χειρουργικών επεμβάσεων είναι σπανία.
Οι Θεραπείες με τοπικό τύπο καταστροφής ραδιοσυχνοτήτων ή κρυοθεραπείας μπορεί να είναι αποτελεσματικές σε μικρές απομονωμένες μεταστάσεις και να παρέχουν παρατεταμένη ύφεση. Παρ 'όλα αυτά, η συναίνεση είναι να γίνονται αυτές οι τοπικές θεραπείες σε καταστάσεις όπου η χειρουργική εκτομή δεν είναι εφικτή.
Εδω και μερικά χρόνια, η απόφαση για τη θεραπεία σε ανεγχείρητο ασθενή με συστηματική χημειοθεραπεία ήταν οριστική. Πιο πρόσφατα, η σημασία της επανεξέτασης των ασθενών που (ανταποκρίθηκαν) στη χημειοθεραπεία έχει αυξηθεί και έχει βελτιωμένα αποτελέσματα σε όρους επιβίωσης ωστε να μπορει ο ασθενής να επανεκτιμηθεί ακι να γινουν οι χειρουργικές παρεμβάσεις που είναι και η μόνη θεραπεία συμβατή με παρατεταμένη ύφεση της νόσου.
Χειρουργική του ηπατικών μεταστάσεων
Η χειρουργική επέμβαση αποσκοπεί στην εκτομή όλων των βλαβών (γνωστή ως "πλήρης εκτομή του όγκου») με επαρκή όγκο των λειτουργιών του ήπατος (περίπου το 30% του αρχικού όγκου του ήπατος). Η διατήρηση του επαρκούς ποσοστού του ηπατος (μη-όγκου) είναι απαραίτητη προϋπόθεση για να αποφευχθεί η μετεγχειρητική ηπατική ανεπάρκεια, η οποία σήμερα αποτελεί την κύρια αιτία μετεγχειρητικής θνησιμότητας μετά από μείζονα ηπατεκτομή (πάνω από 3 τμήματα εκτομή).
Ηπατική εκτομή δικαιολογείται μόνο αν είναι μακροσκοπικά πλήρης, δηλαδή εάν αφαιρέθηκε ολόκληρη η μάζα του όγκου. Η μόνη εξαίρεση στην αρχή αυτή είναι ηπατεκτομή σε 2 στάδια . Δηλαδη οταν υπάρχουν πολλαπλοί ογκοι που θεωρούνται ανεγχείρητοι λογω της λειτουργίας του ηπατος, οπότε εκτελείται μια πρώτη ηπατεκτομή, περιμένοντας την αναγέννηση του ήπατος που απομένει, και πλήρης εκτομή του όγκου κατά τη διάρκεια μιας δεύτερης λειτουργίας, 2 έως 4 εβδομάδες αργότερα.
Σε όλες τις περιπτώσεις, η αφαίρεση του όγκου πρέπει ιδανικά να περιλαμβάνει ένα (μη-όγκου) περιθώριο ασφαλείας ηπατικου παρεγχυματος για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής. Η αξία αυτού του περιθωρίου υπολογίζεται σήμερα μεταξύ 1 και 10 mm.
Η μετεγχειρητική θνησιμότητα είναι μεταξύ 0% και 3,7% στις πιο πρόσφατες μελέτες. Η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών κυμαίνεται από 15% έως 46%.
Η έννοια της τέλεσης η οχι της ογκεκτομής των μεταστάσεων,δηλαδη εαν ειναι χειρουργήσιμες η οχι ειναι δυσκολο να προσδιοριστεί,γιατί εξαρταται απο την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας.
Γενικοί παράγοντες
Η ηλικία δεν θα πρέπει να θεωρηθεί από μόνη της ως αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση στο ήπαρ. Τα αποτελέσματα της επιβίωσης είναι λίγο διαφορετικά από εκείνα των νεότερων ασθενών.
Παράγοντες που σχετίζονται με την πρωτογενή όγκο
Η παρουσία θετικών λεμφαδένων και ένα διάστημα λιγότερο από ένα χρόνο μεταξύ εκτομής του πρωτογενούς καρκίνου στο εντερο και εμφάνιση μεταστάσεων του ήπατος συνδέονται με μια χειρότερη πρόγνωση.
Το στάδιο του πρωτογενούς καρκίνου και η θεση του συσχετίζονται με φτωχότερη επιβίωση.
Ο αριθμός των μεταστάσεων
Μέχρι τη δεκαετία του 1990, ήταν συμβατικό να θεωρηθεί ότι μόνο τρεις ασθενείς με μεταστάσεις ή λιγότερο ήταν επιλέξιμοι για τη μακροπρόθεσμη εκτομή. Η σύσταση αυτή έχει τώρα περισσότερα μαθήματα και ο αριθμός των μεταστάσεων είναι κατά-ένδειξη υπό την προϋπόθεση ότι η εκτομή της βλάβης είναι πλήρης.
Ο αριθμός των μεταστάσεων παραμένει ένα προγνωστικός παράγοντας που χρησιμοποιείται συχνά στις μελέτες. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, η 5-ετή επιβίωση των ασθενών με εκτομή τουλάχιστον 4 μεταστάσεις είναι 30%. Ακόμη και αν αυτή είναι χαμηλότερη από εκείνη των ασθενών με 3 αλλοιώσεις ή λιγότερο (5-ετή επιβίωση: 45%), η εκτομή παραμένει η μόνη επιλογή για την μακροπρόθεσμη επιβίωση.
Μέγεθος των μεταστάσεων
Οι ασθενείς με μικρό αριθμό μεταστάσεων έχουν καλύτερη πρόγνωση από εκείνους με μεγάλύτερο. Παρ 'όλα αυτά μπορούν να ωφεληθούν από τη χειρουργική εκτομή. Το παραδοσιακό όριο εκτομης ογκου ήταν τα 5 εκατοστά Ωστόσο, οι πρόσφατες σειρές δείχνουν ότι κυρίως οι όγκοι που είναι μεγαλύτεροι από 10 cm σχετίζεται με κακή πρόγνωση. Αλλά περισσότερο από το μέγεθος των όγκων, το ποσοστό του ήπατος που απομενει (υγιές) από τον όγκο ειναι αυτο που έχει μια πραγματική προγνωστική αξία.
Καρκινικοί δείκτες
Αυξημένο προεγχειρητικό CEA είναι κακόw προγνωστικός παράγοντας. CA 19.9, αλκαλική φωσφατάση, και η λευκωματίνη μπορεί επίσης να έχουν προγνωστική αξία.
Τα περιθώρια εκτομής
Είναι σωστό να εκτελείται ογκεκτομή με περιθώριο εκτομής του 1 cm για κάθε εκτομή των κακοήθων όγκων βλάβης στο ήπαρ.
Αν μακροσκοπικά υπάρχει ατελής εκτομή του όγκου θα πρέπει να μην γίνεται, διότι δεν υπάρχει όφελος επιβίωσης, η μακροσκοπική πλήρη εκτομή των μεταστάσεων, χωρίς περιθώριο είναι συνακόλουθος με την πιθανότητα μακροχρόνιας επιβίωσης που είναι αρκετά παρόμοιο με το περιθώριο εκτομής ασφάλειας αλλά με ένα υψηλότερο ποσοστό τοπικής υποτροπής. Αυτή η τελευταία κατάσταση πιο συχνά εξαρτάται από τις σχέσεις γειτνίασης του όγκου με αγγειακών και χοληφόρων ενδοηπατικών δομών. Επιπλέον, η ιαπωνική ομάδα πρόσφατα έδειξε ότι το 80% των τοπικών υποτροπών αναπτύσσονταν σε ένα περιθώριο 2 mm από την πρώτη μετάσταση. Ένα περιθώριο 2 mm μπορεί έτσι να είναι επαρκες στις περισσότερες περιπτώσεις. Και πάλι το 2014, μια μετα-ανάλυση για το θέμα έδειξε σαφώς ότι ένα περιθώριο 1 mm παρέχει τα ίδια αποτελέσματα όσον αφορά την επιβίωση και την επιβίωση ελεύθερη νόσου και υψηλότερα περιθώρια κέρδους.
Η παρουσία των εξωηπατικών μεταστάσεων
Αυτό είναι ένας άλλος δυσμενής προγνωστικός παράγοντας που αναγνωρίζεται σε πολλές μελέτες. Παρ 'όλα αυτά διαδοχική εκτομή και των δυο μεταστατικών ογκων σε διαφορετικά οργανα είναι συμβατή με όφελος επιβίωσης σε μακροπρόθεσμη βάση.
Αυτό είναι ιδιαίτερα αληθές για πνευμονικές μεταστάσεις των οποίων η διαδοχική εκτομή σε συνδυασμό με εκείνη των ηπατικων μεταστάσεων προσφέρει ελπίδα επιβίωσης του 25% έως 45% στα 5 χρόνια. Πρόσφατα, θεωρούμε ότι αυτό που υπερέχει είναι ο συνολικός αριθμός των μεταστατικών ογκων και όχι η θέση τους εντός ή εκτός του ήπατος . Η παρουσια θετικων λεμφαδένων ή περιτοναϊκων μεταστάσεων γενικά συνδέεται με χειρότερη πρόγνωση.
Στην πράξη, πρεπει να γίνεται η χειρουργική επέμβαση, εάν είναι τεχνικά εφικτό και ενδεχομένως, ολοκληρωμένη, παραμένει η μόνη ελπίδα επιβίωσης σε μακροπρόθεσμη βάση με την τίμημα ενός σχετικου κινδύνου με χαμηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα.
Υποτροπή μετά από ηπατεκτομή
Παρά το σεβασμό των ογκολογικών κανόνων, σχεδόν 2 από τους 3 ασθενείς έχουν υποτροπή του όγκου μετά από την χειρουργική επέμβαση για ηπατικές μεταστάσεις. Η μετεγχειρητική επικουρική χημειοθεραπεία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής.
Όταν συμβεί υποτροπή, παίρνει τη μορφή του απομωνομένου ογκου του ήπατος στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εκτέλεση μιας νέας ηπατεκτομής έχει μεν ένα λειτουργικό κίνδυνο αλλα παρόμοια αποτελέσματα επιβίωσης οπως και στην πρώτη ηπατεκτομή. Έτσι, το πλαίσιο της επανάληψης, μιας επαναληπτικής ηπατεκτομής θεωρείται οτι πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς για τους οποίους η εκτομή είναι δυνητικά θεραπευτική.
Το ίδιο ισχύει και για τις εξωηπατικές μεταστάσεις, ιδίως τις πνευμονικές, των οποίων η εκτομή μετά την ηπατεκτομή επιτρέπει 5-ετή επιβίωση του 35% αρκετά συγκρίσιμη με μεταστάσεις ήπατος η πνεύμονος μεμωνομένες.τοπικές θεραπείες
Τοπικές Θεραπείες
Η «τοπικη στοχευμένη θεραπεία" ενός μεταστατικού όγκου ήπατος είναι να επάγει την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων με τη βοήθεια (μιας βελόνας ειδικής) που παράγει κρύο (κρυοθεραπεία) ή θερμότητα (ραδιοσυχνότητα ή μικροκυμάτα). Ο καθετήρας τοποθετείται συνήθως υπο την καθοδήγηση υπερήχων στο κέντρο του όγκου, είτε διαδερμικά ή με ανοικτή προσπέλαση ή λαπαροσκοπικά. Επί του παρόντος, τα περισσότερα κέντρα ειναι εξοπλισμένα με συσκευές ραδιοσυχνότητας.
Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε μικρούς όγκους (<25 mm): η νέκρωση του όγκου (καταστροφή) παρατηρείται σε πάνω από το 90% των περιπτώσεων.
Αυτές οι τοπικές θεραπείες των οποίων η αποτελεσματικότητα είναι συγκρίσιμη, που συνήθως γίνονται για ανεγχείρητες ηπατικές μεταστάσεις, η αποτελεσματικότητά τους είναι γενικά χαμηλότερη από εκείνη της χειρουργικής επέμβασης: αυτό εξηγείται από την πιο ολοκληρωμένη στάση και πιο ολοκληρωμένη χειρουργική θεραπεία που προσφέρεται σε σύγκριση με την τοπική θεραπεία που διεξάγεται διαδερμικά. Έχει πράγματι αποδειχθεί ότι στο 30% των περιπτώσεων, η εξερεύνηση των βλαβών διεγχειρητικά με υπερηχογράφημα αποκαλύπτουν επιπλέον ηπατικές βλάβες που τροποποιούν τη θεραπευτική προσέγγιση.
Μειονεκτήματα-ενδείξεις της τοπικής θεραπείας
Οι αντενδείξεις ειναι επι όγκων σε επαφή με τα χοληφόρα, διότι υπάρχει τότε κίνδυνος χολικής νέκρωσης.
Η αγγειακή επαφή είναι μια σχετική αντένδειξη κατά: η επαφή των αιμοφόρων αγγείων οδηγεί σε ψύξη (αν ειναι ραδιοσυχνοτήτες)που καθιστούν δυσκολότερη την πλήρη καταστροφή των καρκινικών κυττάρων.
Χημειοθεραπεία
Είναι η τυπική θεραπεία για ανεγχείρητες ηπατικές μεταστάσεις, επειδή παρατείνει τη ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Ενώ το ποσοστό αντικειμενικής αταπόκρισης ήταν μόνο της τάξης των 20 έως 30% με τον συνδυασμό φθοριοουρακίλη (5-FU) και φολινικού οξέος, η πρόσληψη νέων φαρμάκων όπως οξαλιπλατίνη ή ιρινοτεκάνη το ποσοστό έχει αυξηθεί περίπου 50% και να βελτιωθεί η μέση επιβίωση .
Η εμφάνιση της βιοθεραπείας όπως αναστολείς του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) (cetuximab) ή αναστολείς της αγγειογένεσης (bevacizumab) μπορεί να βελτιώσουν περαιτέρω αυτά τα αποτελέσματα,δεν ειναι ομως τα ιδια με αυτα της χειρουργικής επέμβασης.
Χημειοθεραπεία η οποία συνοδεύεται με χειρουργική επέμβαση
Προεγχειρητική χημειοθεραπεία
Ονομάζεται εισαγωγική όταν προορίζεται για ασθενείς των οποίων οι όγκοι αμέσως θεωρούνται ανεγχείρητοι.
Αυτή είναι η επαγωγική χημειοθεραπεία όταν χορηγείται κατ 'ανάγκη πριν από ανεγχείρητες μεταστάσεις. Σημαίνει την μείωση των μεταστατικών όγκων υπό την επίδραση της χημειοθεραπείας που μπορεί να κάνει αυτούς τους ασθενείς ικανους να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση.
Η χημειοθεραπεία μπορεί να αυξήσει την μακροπρόθεσμη επιβίωση ειδικά σε πολυοζώδη μορφή.
Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία
Ο κίνδυνος υποτροπής μετά από εκτομή των μεταστάσεων του ήπατος είναι 60 έως 70%, ακόμη και όταν ολοι οι ογκολογικοί κανόνες τηρούνται. Ως εκ τούτου, η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία στοχεύει στην αντιμετώπιση υπολειμματικής μικροσκοπικής ασθένειας σε μια χειρουργική επέμβαση για να αποτρέψει ή να καθυστερήσει την εμφάνιση των υποτροπών.
Αυτές οι δύο αρχές (προεγχειρητική χημειοθεραπεία και μετεγχειρητική) συνδυάζουν σήμερα με την έννοια της περι-εγχειρητικής χημειοθεραπείας εχουν γίνει από το 2008 στρατηγική αναφοράς για την θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του ήπατος από ορθοκολικό καρκίνο, με βάση μιας ευρωπαϊκης πολυκεντρικής μελέτης που έδειξε κέρδος επιβίωσης ελεύθερης νόσου τα 3 χρόνια.
Πιο πρόσφατα, σε ασθενείς με αρχικά ανεγχείρητες μεταστάσεις, η ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία έχει γίνει ο κύριος στόχος της ογκο-χειρουργική στρατηγική. Ο στόχος είναι να αυξηθεί το ποσοστό χειρουργικής και να προσφέρει μια δυνητικά θεραπευτική αγωγή σε περισσότερους ασθενείς. Ο τρόπος για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας βασίζεται κυρίως στην εντατικοποίηση των διαφορετικων σχήματων χημειοθεραπείας και ουδών ειτε ενδοφλέβιως, ειτε μέσω σύνδεσης με ηπατική ενδο-αρτηριακή χημειοθεραπεία ή την χρονο-διαμορφωμένη χημειοθεραπεία.
Προκαταρκτικά αποτελέσματα πολλών μελετών σχετικά με τις στρατηγικές αυτές είναι αρκετά ενθαρρυντικά, με ικανοποιητική μακροπρόθεσμη επιβίωση για τους ασθενείς των οποίων οι όγκοι θεωρήθηκαν αρχικά ανεγχείρητοι.
Ο Καρκίνος του παχέος εντέρου είναι ο τρίτος συχνότερος καρκίνος σήμερα, μετά τον καρκίνο του μαστού και του προστάτη. Το 2012, ο καρκίνος του παχέος εντέρου αντιπροσώπευε την δεύτερη αιτία θανάτου .Η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου αυτού έχει αυξηθεί κατά 50% μεταξύ 1980 και 2000.
Μετά την εμφάνιση του καρκίνου του παχέος εντέρου, οι μετάστασεις παρατηρούνται σε 40-60% των περιπτώσεων. Σύγχρονοη μετάσταση, δηλαδή, παρών στην ανακάλυψη του καρκίνου του παχέος εντέρου, βρίσκονται σε 15-20% των περιπτώσεων.
Περίπου το 15% των καρκίνων του παχέος παράγουν μτάχρονες ηπατικές μεταστάσεις εντός 5 ετών μετά την θεραπεία του ορθοκολικού καρκίνου. Ο κίνδυνος μετάστασης συσχετίζεται με το στάδιο της πρωτογενούς καρκίνου.
Η μεση επιβίωση των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις στο παρελθόν ήταν περίπου 6 μήνες. Η σημασία της νόσου των ήπατικων μεταστάσεων ήταν ο κυρίαρχος προγνωστικός παράγοντας.
Παρακολουθησις του καρκινου του παχεος εντέρου και διάγνωση των ηπατικών μεταστάσεων.
Η ανάγκη για ογκολογική παρακολούθηση μετά τη χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου προς το παρόν αποδεικνύεται. Η παρακολούθηση αυτή επιτρέπει τη μείωση του ποσοστού θνησιμότητας περίπου 10% σε στα 5 χρόνια μετά την επέμβαση. Η πρώιμη ανακάλυψη μιας συχνά απομονωμένης υποτροπής εξηγεί το κέρδος επιβίωσης.
Οι συστάσεις για παρακολούθηση μετα απο εγχείρηση καρκίνου του παχέος εντέρου είναι:
• κλινική εξέταση κάθε 3 μήνες για 2 χρόνια και στη συνέχεια κάθε 6 μήνες για 3 έτη
• κοιλιακό υπερηχογράφημα ή CT κοιλίας κάθε 3 με 6 μήνες για 3 έτη στη συνέχεια κάθε 6 μήνες για 2 χρόνια.
• μια ακτινογραφία θώρακος κάθε χρόνο για 5 χρόνια
• και μια κολονοσκόπηση κάθε 2-3 χρόνια, αν η προεγχειρητική κολονοσκόπηση ήταν φυσιολογική, εκτός από τον καρκίνο.
Στο Paul Brousse Νοσοκομείο ,κέντρου αναφοράς στη Γαλλία, συνιστάται μια θωρακο-κοιλιακή αξονική τομογραφία εναλλάξ με υπέρηχο κάθε 4 μήνες και καρκινικών δεικτών (CEA και CA19-9), προκειμένου να προβλεφθεί η διάγνωση και έτσι να αυξήσουν ποσοστό εκτομής μεταστατικού ογκου.
Απεικόνιση των μεταστάσεων ήπατος από ορθοκολικό καρκίνο
Μια άριστη απεικόνιση είναι υποχρεωτική σε όλα τα στάδια αξιολόγησης των μεταστάσεων απο ορθοκολικό καρκίνο (διάγνωση, αξιολόγηση και μετεγχειρητική παρακολούθηση, την αξιολόγηση στη ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία ...). Για τη διάγνωση των ηπατικων μεταστάσεων του καρκίνου του παχέος εντέρου, χρησιμοποιειται κοιλιακή σπειροειδή αξονική τομογραφία με έγχυση ιωδίου και τομές των 5 mm. Τα τελευταία χρόνια, η μαγνητική τομογραφία (MRI) έχει δείξει επανειλημμένα την καλύτερη διαγνωστική ικανότητα, αλλά η εφαρμογή της στην καθημερινή πρακτική εξακολουθεί να εξαρτάται από την πρόσβαση σε αυτή την τεχνολογία οπως και στο κοστος της.
Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο για τον καλύτερο χαρακτηρισμό αλλοιώσεων λιγότερο από 1,5 εκατοστά στο εντοπισμό, συμπεριλαμβανομένης της αναγνώρισης ενός μικρού αιμαγγειώματος ή απλης κύστης.
Το Σπινθηρογράφημα FDG (ΡΕΤ scan) φαίνεται να είναι μια αποτελεσματική εξέταση του για μεταστατικούς όγκους, και για τυχόν εξωηπατικές εστίες. Δεν χρησιμοποιείται συστηματικά , αλλα εν μέρει λόγω του κόστους του και της περιορισμένης διαθεσιμότητας.
Το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα θεωρείται η πιο ευαίσθητη δοκιμασία για την ανίχνευση των ηπατικών μεταστάσεων, ιδίως για τις μικρές αλλοιώσεις.
Θεραπεία
Η χειρουργική εκτομή των μεταστάσεων που βρίσκονται στο ήπαρ είναι η μόνη θεραπευτική προσέγγιση ικανή να παρέχει μακροπρόθεσμη επιβίωση. Επί του παρόντος, η 5-ετής επιβίωση μετά την επέμβαση κυμαίνεται μεταξύ 37% και 58%, και η 10-ετής επιβίωση περίπου 20% έως 25%. Η Χημειοθεραπεία αναμφισβήτητα προεκτείνει την βραχυπρόθεσμη και μεσοπρόθεσμη επιβίωση, αλλά η επέκταση της επιβίωσης στα 5 χρόνια απουσία των συνδεδεμένων χειρουργικών επεμβάσεων είναι σπανία.
Οι Θεραπείες με τοπικό τύπο καταστροφής ραδιοσυχνοτήτων ή κρυοθεραπείας μπορεί να είναι αποτελεσματικές σε μικρές απομονωμένες μεταστάσεις και να παρέχουν παρατεταμένη ύφεση. Παρ 'όλα αυτά, η συναίνεση είναι να γίνονται αυτές οι τοπικές θεραπείες σε καταστάσεις όπου η χειρουργική εκτομή δεν είναι εφικτή.
Εδω και μερικά χρόνια, η απόφαση για τη θεραπεία σε ανεγχείρητο ασθενή με συστηματική χημειοθεραπεία ήταν οριστική. Πιο πρόσφατα, η σημασία της επανεξέτασης των ασθενών που (ανταποκρίθηκαν) στη χημειοθεραπεία έχει αυξηθεί και έχει βελτιωμένα αποτελέσματα σε όρους επιβίωσης ωστε να μπορει ο ασθενής να επανεκτιμηθεί ακι να γινουν οι χειρουργικές παρεμβάσεις που είναι και η μόνη θεραπεία συμβατή με παρατεταμένη ύφεση της νόσου.
Χειρουργική του ηπατικών μεταστάσεων
Η χειρουργική επέμβαση αποσκοπεί στην εκτομή όλων των βλαβών (γνωστή ως "πλήρης εκτομή του όγκου») με επαρκή όγκο των λειτουργιών του ήπατος (περίπου το 30% του αρχικού όγκου του ήπατος). Η διατήρηση του επαρκούς ποσοστού του ηπατος (μη-όγκου) είναι απαραίτητη προϋπόθεση για να αποφευχθεί η μετεγχειρητική ηπατική ανεπάρκεια, η οποία σήμερα αποτελεί την κύρια αιτία μετεγχειρητικής θνησιμότητας μετά από μείζονα ηπατεκτομή (πάνω από 3 τμήματα εκτομή).
Ηπατική εκτομή δικαιολογείται μόνο αν είναι μακροσκοπικά πλήρης, δηλαδή εάν αφαιρέθηκε ολόκληρη η μάζα του όγκου. Η μόνη εξαίρεση στην αρχή αυτή είναι ηπατεκτομή σε 2 στάδια . Δηλαδη οταν υπάρχουν πολλαπλοί ογκοι που θεωρούνται ανεγχείρητοι λογω της λειτουργίας του ηπατος, οπότε εκτελείται μια πρώτη ηπατεκτομή, περιμένοντας την αναγέννηση του ήπατος που απομένει, και πλήρης εκτομή του όγκου κατά τη διάρκεια μιας δεύτερης λειτουργίας, 2 έως 4 εβδομάδες αργότερα.
Σε όλες τις περιπτώσεις, η αφαίρεση του όγκου πρέπει ιδανικά να περιλαμβάνει ένα (μη-όγκου) περιθώριο ασφαλείας ηπατικου παρεγχυματος για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής. Η αξία αυτού του περιθωρίου υπολογίζεται σήμερα μεταξύ 1 και 10 mm.
Η μετεγχειρητική θνησιμότητα είναι μεταξύ 0% και 3,7% στις πιο πρόσφατες μελέτες. Η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών κυμαίνεται από 15% έως 46%.
Η έννοια της τέλεσης η οχι της ογκεκτομής των μεταστάσεων,δηλαδη εαν ειναι χειρουργήσιμες η οχι ειναι δυσκολο να προσδιοριστεί,γιατί εξαρταται απο την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας.
Γενικοί παράγοντες
Η ηλικία δεν θα πρέπει να θεωρηθεί από μόνη της ως αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση στο ήπαρ. Τα αποτελέσματα της επιβίωσης είναι λίγο διαφορετικά από εκείνα των νεότερων ασθενών.
Παράγοντες που σχετίζονται με την πρωτογενή όγκο
Η παρουσία θετικών λεμφαδένων και ένα διάστημα λιγότερο από ένα χρόνο μεταξύ εκτομής του πρωτογενούς καρκίνου στο εντερο και εμφάνιση μεταστάσεων του ήπατος συνδέονται με μια χειρότερη πρόγνωση.
Το στάδιο του πρωτογενούς καρκίνου και η θεση του συσχετίζονται με φτωχότερη επιβίωση.
Ο αριθμός των μεταστάσεων
Μέχρι τη δεκαετία του 1990, ήταν συμβατικό να θεωρηθεί ότι μόνο τρεις ασθενείς με μεταστάσεις ή λιγότερο ήταν επιλέξιμοι για τη μακροπρόθεσμη εκτομή. Η σύσταση αυτή έχει τώρα περισσότερα μαθήματα και ο αριθμός των μεταστάσεων είναι κατά-ένδειξη υπό την προϋπόθεση ότι η εκτομή της βλάβης είναι πλήρης.
Ο αριθμός των μεταστάσεων παραμένει ένα προγνωστικός παράγοντας που χρησιμοποιείται συχνά στις μελέτες. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, η 5-ετή επιβίωση των ασθενών με εκτομή τουλάχιστον 4 μεταστάσεις είναι 30%. Ακόμη και αν αυτή είναι χαμηλότερη από εκείνη των ασθενών με 3 αλλοιώσεις ή λιγότερο (5-ετή επιβίωση: 45%), η εκτομή παραμένει η μόνη επιλογή για την μακροπρόθεσμη επιβίωση.
Μέγεθος των μεταστάσεων
Οι ασθενείς με μικρό αριθμό μεταστάσεων έχουν καλύτερη πρόγνωση από εκείνους με μεγάλύτερο. Παρ 'όλα αυτά μπορούν να ωφεληθούν από τη χειρουργική εκτομή. Το παραδοσιακό όριο εκτομης ογκου ήταν τα 5 εκατοστά Ωστόσο, οι πρόσφατες σειρές δείχνουν ότι κυρίως οι όγκοι που είναι μεγαλύτεροι από 10 cm σχετίζεται με κακή πρόγνωση. Αλλά περισσότερο από το μέγεθος των όγκων, το ποσοστό του ήπατος που απομενει (υγιές) από τον όγκο ειναι αυτο που έχει μια πραγματική προγνωστική αξία.
Καρκινικοί δείκτες
Αυξημένο προεγχειρητικό CEA είναι κακόw προγνωστικός παράγοντας. CA 19.9, αλκαλική φωσφατάση, και η λευκωματίνη μπορεί επίσης να έχουν προγνωστική αξία.
Τα περιθώρια εκτομής
Είναι σωστό να εκτελείται ογκεκτομή με περιθώριο εκτομής του 1 cm για κάθε εκτομή των κακοήθων όγκων βλάβης στο ήπαρ.
Αν μακροσκοπικά υπάρχει ατελής εκτομή του όγκου θα πρέπει να μην γίνεται, διότι δεν υπάρχει όφελος επιβίωσης, η μακροσκοπική πλήρη εκτομή των μεταστάσεων, χωρίς περιθώριο είναι συνακόλουθος με την πιθανότητα μακροχρόνιας επιβίωσης που είναι αρκετά παρόμοιο με το περιθώριο εκτομής ασφάλειας αλλά με ένα υψηλότερο ποσοστό τοπικής υποτροπής. Αυτή η τελευταία κατάσταση πιο συχνά εξαρτάται από τις σχέσεις γειτνίασης του όγκου με αγγειακών και χοληφόρων ενδοηπατικών δομών. Επιπλέον, η ιαπωνική ομάδα πρόσφατα έδειξε ότι το 80% των τοπικών υποτροπών αναπτύσσονταν σε ένα περιθώριο 2 mm από την πρώτη μετάσταση. Ένα περιθώριο 2 mm μπορεί έτσι να είναι επαρκες στις περισσότερες περιπτώσεις. Και πάλι το 2014, μια μετα-ανάλυση για το θέμα έδειξε σαφώς ότι ένα περιθώριο 1 mm παρέχει τα ίδια αποτελέσματα όσον αφορά την επιβίωση και την επιβίωση ελεύθερη νόσου και υψηλότερα περιθώρια κέρδους.
Η παρουσία των εξωηπατικών μεταστάσεων
Αυτό είναι ένας άλλος δυσμενής προγνωστικός παράγοντας που αναγνωρίζεται σε πολλές μελέτες. Παρ 'όλα αυτά διαδοχική εκτομή και των δυο μεταστατικών ογκων σε διαφορετικά οργανα είναι συμβατή με όφελος επιβίωσης σε μακροπρόθεσμη βάση.
Αυτό είναι ιδιαίτερα αληθές για πνευμονικές μεταστάσεις των οποίων η διαδοχική εκτομή σε συνδυασμό με εκείνη των ηπατικων μεταστάσεων προσφέρει ελπίδα επιβίωσης του 25% έως 45% στα 5 χρόνια. Πρόσφατα, θεωρούμε ότι αυτό που υπερέχει είναι ο συνολικός αριθμός των μεταστατικών ογκων και όχι η θέση τους εντός ή εκτός του ήπατος . Η παρουσια θετικων λεμφαδένων ή περιτοναϊκων μεταστάσεων γενικά συνδέεται με χειρότερη πρόγνωση.
Στην πράξη, πρεπει να γίνεται η χειρουργική επέμβαση, εάν είναι τεχνικά εφικτό και ενδεχομένως, ολοκληρωμένη, παραμένει η μόνη ελπίδα επιβίωσης σε μακροπρόθεσμη βάση με την τίμημα ενός σχετικου κινδύνου με χαμηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα.
Υποτροπή μετά από ηπατεκτομή
Παρά το σεβασμό των ογκολογικών κανόνων, σχεδόν 2 από τους 3 ασθενείς έχουν υποτροπή του όγκου μετά από την χειρουργική επέμβαση για ηπατικές μεταστάσεις. Η μετεγχειρητική επικουρική χημειοθεραπεία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής.
Όταν συμβεί υποτροπή, παίρνει τη μορφή του απομωνομένου ογκου του ήπατος στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εκτέλεση μιας νέας ηπατεκτομής έχει μεν ένα λειτουργικό κίνδυνο αλλα παρόμοια αποτελέσματα επιβίωσης οπως και στην πρώτη ηπατεκτομή. Έτσι, το πλαίσιο της επανάληψης, μιας επαναληπτικής ηπατεκτομής θεωρείται οτι πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς για τους οποίους η εκτομή είναι δυνητικά θεραπευτική.
Το ίδιο ισχύει και για τις εξωηπατικές μεταστάσεις, ιδίως τις πνευμονικές, των οποίων η εκτομή μετά την ηπατεκτομή επιτρέπει 5-ετή επιβίωση του 35% αρκετά συγκρίσιμη με μεταστάσεις ήπατος η πνεύμονος μεμωνομένες.τοπικές θεραπείες
Τοπικές Θεραπείες
Η «τοπικη στοχευμένη θεραπεία" ενός μεταστατικού όγκου ήπατος είναι να επάγει την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων με τη βοήθεια (μιας βελόνας ειδικής) που παράγει κρύο (κρυοθεραπεία) ή θερμότητα (ραδιοσυχνότητα ή μικροκυμάτα). Ο καθετήρας τοποθετείται συνήθως υπο την καθοδήγηση υπερήχων στο κέντρο του όγκου, είτε διαδερμικά ή με ανοικτή προσπέλαση ή λαπαροσκοπικά. Επί του παρόντος, τα περισσότερα κέντρα ειναι εξοπλισμένα με συσκευές ραδιοσυχνότητας.
Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε μικρούς όγκους (<25 mm): η νέκρωση του όγκου (καταστροφή) παρατηρείται σε πάνω από το 90% των περιπτώσεων.
Αυτές οι τοπικές θεραπείες των οποίων η αποτελεσματικότητα είναι συγκρίσιμη, που συνήθως γίνονται για ανεγχείρητες ηπατικές μεταστάσεις, η αποτελεσματικότητά τους είναι γενικά χαμηλότερη από εκείνη της χειρουργικής επέμβασης: αυτό εξηγείται από την πιο ολοκληρωμένη στάση και πιο ολοκληρωμένη χειρουργική θεραπεία που προσφέρεται σε σύγκριση με την τοπική θεραπεία που διεξάγεται διαδερμικά. Έχει πράγματι αποδειχθεί ότι στο 30% των περιπτώσεων, η εξερεύνηση των βλαβών διεγχειρητικά με υπερηχογράφημα αποκαλύπτουν επιπλέον ηπατικές βλάβες που τροποποιούν τη θεραπευτική προσέγγιση.
Μειονεκτήματα-ενδείξεις της τοπικής θεραπείας
Οι αντενδείξεις ειναι επι όγκων σε επαφή με τα χοληφόρα, διότι υπάρχει τότε κίνδυνος χολικής νέκρωσης.
Η αγγειακή επαφή είναι μια σχετική αντένδειξη κατά: η επαφή των αιμοφόρων αγγείων οδηγεί σε ψύξη (αν ειναι ραδιοσυχνοτήτες)που καθιστούν δυσκολότερη την πλήρη καταστροφή των καρκινικών κυττάρων.
Χημειοθεραπεία
Είναι η τυπική θεραπεία για ανεγχείρητες ηπατικές μεταστάσεις, επειδή παρατείνει τη ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Ενώ το ποσοστό αντικειμενικής αταπόκρισης ήταν μόνο της τάξης των 20 έως 30% με τον συνδυασμό φθοριοουρακίλη (5-FU) και φολινικού οξέος, η πρόσληψη νέων φαρμάκων όπως οξαλιπλατίνη ή ιρινοτεκάνη το ποσοστό έχει αυξηθεί περίπου 50% και να βελτιωθεί η μέση επιβίωση .
Η εμφάνιση της βιοθεραπείας όπως αναστολείς του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) (cetuximab) ή αναστολείς της αγγειογένεσης (bevacizumab) μπορεί να βελτιώσουν περαιτέρω αυτά τα αποτελέσματα,δεν ειναι ομως τα ιδια με αυτα της χειρουργικής επέμβασης.
Χημειοθεραπεία η οποία συνοδεύεται με χειρουργική επέμβαση
Προεγχειρητική χημειοθεραπεία
Ονομάζεται εισαγωγική όταν προορίζεται για ασθενείς των οποίων οι όγκοι αμέσως θεωρούνται ανεγχείρητοι.
Αυτή είναι η επαγωγική χημειοθεραπεία όταν χορηγείται κατ 'ανάγκη πριν από ανεγχείρητες μεταστάσεις. Σημαίνει την μείωση των μεταστατικών όγκων υπό την επίδραση της χημειοθεραπείας που μπορεί να κάνει αυτούς τους ασθενείς ικανους να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση.
Η χημειοθεραπεία μπορεί να αυξήσει την μακροπρόθεσμη επιβίωση ειδικά σε πολυοζώδη μορφή.
Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία
Ο κίνδυνος υποτροπής μετά από εκτομή των μεταστάσεων του ήπατος είναι 60 έως 70%, ακόμη και όταν ολοι οι ογκολογικοί κανόνες τηρούνται. Ως εκ τούτου, η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία στοχεύει στην αντιμετώπιση υπολειμματικής μικροσκοπικής ασθένειας σε μια χειρουργική επέμβαση για να αποτρέψει ή να καθυστερήσει την εμφάνιση των υποτροπών.
Αυτές οι δύο αρχές (προεγχειρητική χημειοθεραπεία και μετεγχειρητική) συνδυάζουν σήμερα με την έννοια της περι-εγχειρητικής χημειοθεραπείας εχουν γίνει από το 2008 στρατηγική αναφοράς για την θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του ήπατος από ορθοκολικό καρκίνο, με βάση μιας ευρωπαϊκης πολυκεντρικής μελέτης που έδειξε κέρδος επιβίωσης ελεύθερης νόσου τα 3 χρόνια.
Πιο πρόσφατα, σε ασθενείς με αρχικά ανεγχείρητες μεταστάσεις, η ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία έχει γίνει ο κύριος στόχος της ογκο-χειρουργική στρατηγική. Ο στόχος είναι να αυξηθεί το ποσοστό χειρουργικής και να προσφέρει μια δυνητικά θεραπευτική αγωγή σε περισσότερους ασθενείς. Ο τρόπος για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας βασίζεται κυρίως στην εντατικοποίηση των διαφορετικων σχήματων χημειοθεραπείας και ουδών ειτε ενδοφλέβιως, ειτε μέσω σύνδεσης με ηπατική ενδο-αρτηριακή χημειοθεραπεία ή την χρονο-διαμορφωμένη χημειοθεραπεία.
Προκαταρκτικά αποτελέσματα πολλών μελετών σχετικά με τις στρατηγικές αυτές είναι αρκετά ενθαρρυντικά, με ικανοποιητική μακροπρόθεσμη επιβίωση για τους ασθενείς των οποίων οι όγκοι θεωρήθηκαν αρχικά ανεγχείρητοι.